17 dez Nota técnica conjunta: direitos de mães e bebês ao tratamento em liberdade

Referente à proposta de internação de gestantes, puérperas e seus filhos em situação de vulnerabilidade em comunidades terapêuticas.

1. Objeto

• A presente nota técnica esclarece o conteúdo normativo de proteção à criança e às mulheres gestantes e puérperas, assim como noções técnicas em termos do tratamento de saúde em estabelecimentos conhecidos como comunidades terapêuticas, informando a sua aplicabilidade no que se refere à proposta de internação de gestantes, puérperas e seus filhos em situação de vulnerabilidade em comunidades terapêuticas, em especial na comunidade Fazenda Renascer, considerada pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais.

• 2. Fundamentação Comunidades terapêuticas: a que se propõem e como funcionam na prática
• No Brasil, as comunidades terapêuticas (CT) chegaram com a fundação, em 1968, da CT Desafio Jovem, em Goiânia (GO), e posteriormente a CT Senhor Jesus, em Campinas (SP), por iniciativa do padre e missionário americano Haroldo Rham, ambas oriundas de movimentos religiosos (FRACASSO, 2008)1. A metodologia das CT que se instalaram no país guarda semelhanças com o modelo dos “doze passos” formulados por Bill Wilson, líder americano do movimento que deu origem aos Alcoólicos Anônimos (AA). Este movimento, segundo Carneiro (2010)2, mesmo reconhecendo a existência de consumidores não abusivos do álcool, recomendava a abstinência total como solução.
• A atuação dessas instituições é hoje objeto de grande controvérsia e revelam as ambiguidades da política de drogas do Estado brasileiro. No ano de 2003, por exemplo, a redução de danos é apresentada pelo Ministério da Saúde como política oficial, no entanto, as CTs continuaram recebendo recursos financeiros do Estado, mesmo se baseando em uma proposta única de abstinência total. As CTs fortaleceram-se no Brasil devido à escassez de políticas públicas voltadas aos usuários de álcool e outras drogas anterior a 2003 e à ausência de fiscalização do Estado a essas instituições. Além disso, a política sobre drogas adotada pelo Estado brasileiro e aplicada nos mais diferentes pontos do país revela-se como mera repetição de escolhas equivocadas, comprovadamente ineficazes e mortíferas. Orientado pela utopia de um mundo sem drogas, pelo lema de guerra às mesmas, de uma incisiva e alarmante campanha de enfrentamento ao crack e se aproveitando do medo e da insegurança pública, em 2011, o Governo Federal cria o Programa “Crack é possível Vencer”. A partir daí, há um impulso à expansão das CTs, com ações conjuntas entre os Ministérios da Justiça, Saúde e do Desenvolvimento Social e Combate à Fome para “enfrentamento ao crack e outras drogas” e investimentos no valor de R$ 4 bilhões até 2014, com o aumento de financiamento às referidas instituições.Segundo o cadastro organizado pelo Centro de Pesquisas em Álcool e outras Drogas do Hospital das Clínicas de Porto Alegre e o Laboratório de Geoprocessamento do Centro de Ecologia da UFRGS, elaborado em 2009, a pedido da SENAD, existem no Brasil 1.963 CTs, sendo que 79% foram fundadas após 1995. Em 2011, foram fundadas cerca de 139 CT no Brasil, maior número de instituições em um único ano.De acordo com Boletim de Análise Político-Institucional do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA, publicado em 2018:
  

  O programa assistencial das CTs ancora-se no tripé disciplina-trabalho-espiritualidade, que se traduz em rotinas disciplinadas, laborterapia e práticas espirituais, realizadas em contexto de abstinência e isolamento social. A laborterapia consiste em uma terapia por meio do trabalho, o que envolve tarefas de manutenção da própria comunidade (limpeza e preparo de refeições) e atividades produtivas (agricultura, construção civil, artesanato, confecção de produtos para venda, entre outros). Tal prática visa ao disciplinamento dos acolhidos para o mundo do trabalho – condição entendida como essencial para a “ressocialização” e a “adequação social” dos sujeitos que fazem uso problemático de drogas. O cultivo da espiritualidade envolve orações, leituras e práticas religiosas, e cumpre dois objetivos: estabelecer um padrão de conduta moral (frequentemente cristão) para os internos; e oferecer, a estes, amparo emocional e psicológico para a manutenção da abstinência e a conquista da serenidade. De acordo com o que se pode depreender de nossas pesquisas, este programa tem como pano de fundo algumas representações específicas sobre a pessoa do usuário problemático de substâncias psicoativas. Segundo estas representações, tal pessoa teria características cognitivas e comportamentais particulares, tais como falta de controle dos impulsos; incapacidade de adiar satisfações; déficits de percepção acerca da realidade(De Leon, 2014), entre outros. Além disso, seu estilo de vida conflitaria com as normas morais e sociais vigentes, uma vez que o uso de drogas as levaria a mentir, abandonar sua família, manipular outras pessoas e, no limite, roubar.3

   

  As controvérsias envolvendo as CTs podem ser destacadas por dois âmbitos, o primeiro, em relação ao financiamento público das instituições, que foi contestado pela IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial/2010 e XIV Conferência Nacional de Saúde/2011 e se sustenta pelo argumento de que o Estado, ao financiar as CTs, entre em contradição com a política do Ministério da Saúde de Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas (2003), pois as CTs se utilizam de metodologias irreconciliáveis com essa legislação, com o cuidado em liberdade e a redução de danos.

  O segundo, diz respeito às violações de direitos humanos encontradas em vistorias realizadas por entidades ligadas à Luta Antimanicomial e de Direitos Humanos, instituições representativas de corporações profissionais da área da saúde e da assistência social, e o Ministério Público. As inspeções realizadas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP)4, em 2011, visitaram 68 CTs em todo país e encontraram diversas violações de direitos  humanos, indo da privação de liberdade, tortura, castigos físicos e morais e violação de correspondência até imposição religiosa e desrespeito à identidade de gênero. Quadro parecido foi novamente verificado pela inspeção realizada no ano de 2017, pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, em parceria com o Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura e o Conselho Federal de Psicologia5. Essa inspeção visitou 28 CTs em todo país e encontrou, de forma geral, uma situação bastante similar àquela apontada no relatório anterior: instituições asilares, com visitas restritas e incomunicabilidade, retenção de documentos e dinheiro, violação de correspondência, ocorrência de internações involuntárias e compulsórias (sem comunicação ao Ministério Público), co-habitação entre adultos e adolescentes, ausência de alvará sanitário, precariedade na estrutura física, desrespeito à identidade de gênero e liberdade religiosa.

  No caso específico de Minas Gerais, a Secretaria de Estado de Saúde realizou no anos de 2015 a 2017 vistorias em todas as 74 CTs do estado que recebiam recurso do Programa Aliança pela Vida. Parte dessas vistorias foi apresentada em forma de relatório que vem, mais uma vez, corroborar as descrições anteriores. Em mais de 90% não havia plano terapêutico de tratamento, em 60% havia inadequação no armazenamento e dispensação de remédios, 78% utilizavam métodos de punição e constrangimento dos internos em casos de descumprimento das regras, 92% só permitem visitas após um período mínimo de incomunicabilidade (varia de 30 a 60 dias) e 100% estavam com pendências ou descumpriam os editais de habilitação feitos Governo de Minas Gerais, além de apresentar de uma forma ou de outra, violações de direitos e a chamada laborterapia, procedimento compatível ao trabalho escravo.

  Portanto, esses espaços que pressupõem a privação de liberdade, o cerceamento da autonomia, a culpa e o castigo como mote central da abordagem, não podem ser considerados como forma digna e cidadã de tratamento para nenhuma pessoa.

  Comunidade Fazenda Renascer: como o trabalho é desenvolvido

   Em relatório de atividades realizadas no ano de 20166, a Fazenda Renascer afirma que realiza o monitoramento das atividades de seus internos, com vistas a avaliar a socialização, o desenvolvimento de hábitos e a reinserção social. Para tanto realiza atividades de laborterapia, psicoterapia e espiritualidade. A laborterapia é definida como atividade que ocupa o tempo do recuperando na parte da manhã com trabalhos ligados à terra e o contato com o solo e o ar puro. As referidas atividades se dividem em etapas  assim descritas: campo, horta e pocilga, pomar e jardim, cozinha, limpeza, disponibilidade. Em todas essas atividades o recuperando atua na execução de tarefas, algumas delas com o uso de ferramentas (enxada) com vistas a produzir desintoxicação, por intermédio da sudorese e que tal atividade melhoraria sua psicomotricidade. Certamente apenas alguém que já utilizou enxada em sua vida laboral consegue avaliar o quão pesada é tal atividade, a sudorese certamente ocorrerá, estando o indivíduo exposto ou não ao sol matinal, mas não parecem haver indícios de que tal atividade seja adequada à melhora da psicomotricidade. Ainda, em se tratando de gestantes ou puérperas, a atividade se mostra absolutamente contra indicada.

  A etapa de horta e pocilga também é atividade que exige bastante preparo físico, parte da tarefa consiste em retirar ‘tiriricas’, trata-se da retirada do bulbo de gramíneas que se espalham logo abaixo da superfície da terra, em rede, alcançando grandes espaços. A tarefa deve ser executada com o sujeito agachado ou de cócoras. Quanto à pocilga, trata-se de levar alimentação (lavagem) em carrinhos de mão até a pocilga, um trajeto de aproximadamente 50 metros, após o trato dos animais, faz-se também a higienização da pocilga.

  A etapa de pomares e jardins é uma atividade pouco definida. É verdade que existem jardins, mas o pomar já desde longa data não foi renovado na Fazenda Renascer, assim talvez, não restem mais que três ou quatro amoreiras, e algumas mangueiras pelo terreno.

  Na etapa da cozinha os recuperandos fazem o trabalho de preparo da alimentação, (não a cocção que fica à cargo de cozinheira), e servem os pares, assim como ficam encarregados da limpeza de toda a cozinha e dos utensílios domésticos que foram utilizados na confecção da alimentação. Na etapa da limpeza, os recuperandos realizam a higienização de todo o ambiente, desde a limpeza dos dormitórios, banheiros e áreas comuns.

  Existe ainda a psicoterapia, que engloba uma variedade de ações, mas algumas delas estranhas ao que se poderia entender como psicoterapia, dentre elas destaca-se: os grupos de disciplina, marcenaria, artesanato e educação física.

  Atividade rotineira na Comunidade é a vivência da espiritualidade, que ocorre duas vezes por dia: uma pela manhã e outra ao fim da tarde. A entidade afirma que não discrimina em razão do credo, mas questiona-se se será permitida alguma atividade de orientação espírita, por exemplo, nesse espaço.

  Entre os voluntários que são anunciados no relatório encontram-se ministros de eucaristia, oficineiro de oração e vida, e oficinas sobre como fazer sabão, sabonetes líquidos e amaciantes.

  Em relação à chamada ‘socialização’ é necessário destacar alguns aspectos da rotina da fazenda que fazem parecer pouco adequada a utilização desta nomenclatura. As internações são fechadas e de longa permanência, nove meses conforme informação no site da instituição. As visitas são autorizadas apenas nos segundos domingos de cada mês, os pacientes não podem fazer contato telefônico em sua rotina com ninguém, o sinal de telefonia celular na localidade é precário, os documentos ficam retidos na internação.

  Por fim, nos resultados apresentados pela instituição naquele ano de 2016, merece destaque o fato de que foram internados 76 pacientes, destes 12 chegaram à ‘graduação’, termo que supostamente se refere à alta, 38 passaram por altas administrativas e desligamentos e 15 foram incluídos na categoria ‘ressocializações’, não fica claro o que o termo significa no relatório.

  Acolhimento institucional de bebês em Belo Horizonte: breve contextualização

  Em Belo Horizonte a prática de acolhimento institucional de recém-nascidos tem chamado a atenção da comunidade e de organizações da sociedade civil de defesa de direitos humanos. Há notícias da ocorrência dessa prática desde 20117, mas foi em 2014 que ela adquiriu caráter oficial, quando a 23ª Promotoria de Justiça de Defesa da Infância e da Juventude do Ministério Público do Estado de Minas Gerais emitiu as Recomendações nº 5 e nº 6, que foram posteriormente reiteradas pela Portaria nº 3 de 2016 da Vara Cível da Infância e da Juventude (VCIJ-BH).

  A Portaria nº 3/2016 determinava aos profissionais de saúde e das instituições hospitalares a comunicação à VCIJ-BH, em até 48h, dos casos de mulheres gestantes, cujos filhos estivessem em suposta situação de risco, inclusive em face das hipóteses de “dependência química” ou de trajetória de rua da genitora. Após uma série de discussões sobre a interferência indevida no exercício da profissão e no sigilo dos profissionais da saúde e da assistência social e sobre a quebra da confiança com as mães usuárias do sistema, a Portaria nº 3/2016 foi suspensa pela VCIJ-BH. Contudo, o acolhimento institucional de recém-nascidos ainda é frequente em Belo Horizonte, resultando em um afastamento compulsório de bebês de suas mães, pais e família extensa. Em novembro de 2018 a rede de apoio a essas crianças, mães e famílias teve ciência, por meio de reunião do CONEAD (Conselho Estadual de Políticas sobre Drogas de Minas Gerais), de proposta para internação de mães e bebês em comunidades terapêuticas, o que levantou sérias preocupações sobre a adequação dessas instituições ao cuidado com gestantes, puérperas e bebês, em detrimento da rede pública de saúde e assistência social existente. Além disso, uma das consequências nefastas das referidas Recomendações e Portaria foi o afastamento de mulheres em condição de vulnerabilidade da Rede SUS em pânico com a possibilidade de serem “denunciadas” à Vara da Infância, com prejuízo da assistência às mesmas.

  Direito à convivência familiar e comunitária

  O direito à convivência familiar e comunitária da criança encontra-se positivado, tanto em dispositivos legais nacionais quanto na legislação internacional. A Constituição da República de 1988, em seu art. 227, positiva o referido direito. Da mesma forma, o art. 19 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) regulamenta com mais especificidade esse direito para que seja assegurada à criança convivência familiar e comunitária, de modo que se garanta seu desenvolvimento integral. Ainda, o artigo 87, VI do mesmo diploma estabelece que as políticas de atendimento à criança e ao adolescente devem promover ações que garantam a convivência familiar do infante.

  Além da proteção nacional, normas de direito internacional como a Convenção Americana de Direitos Humanos estabelecem, em seus arts. 17 e 19, a proteção da criança e da família contra ingerências arbitrárias em suas vidas, numa articulação com o art. 11.2. Ainda, a Convenção sobre Direitos da Criança no art. 9º estabelece claramente o direito da criança à convivência familiar. Segundo o relatório da Comissão Interamericana sobre Direitos de Meninos e Meninas a uma Família8: “a Convenção sobre Direitos da Criança é clara em estabelecer a obrigação dos Estados a fornecer o suporte necessário e a assistência adequada aos pais e famílias no cumprimento das obrigações familiares”.

  Nesses termos, é primordial que a criança mantenha os vínculos afetivos e sociais com sua família natural e extensa e comunidade de origem. Assim, a internação em um espaço não apenas distante e isolado em termos das possibilidades de comunicação e transporte, mas também onde as pessoas internadas devem ali permanecer por longo período de tempo (cerca de 9 meses) com possibilidade de visita uma vez por mês e vedação de contato telefônico, impossibilita à criança a garantia da convivência com demais membros da família natural (como o pai), da família extensa (avôs, tias, etc) e da comunidade, além de sobrecarregar a puérpera com os cuidados com a criança, longe do apoio de familiares e amigos.

  Direito à saúde da criança e da mãe

  Causa preocupação a proposta de internação de gestantes e puérperas, bem como seus filhos em comunidades terapêuticas, especialmente no que tange à garantia do direito à saúde. É evidente que eles necessitam de cuidados de saúde diferenciados e de amplo e irrestrito acesso à rede de saúde, que devem ser garantidos pelo Estado por força do art. 6° da CRFB/1988, que prevê como direito social a saúde e a proteção à maternidade e infância.

  A legislação que rege a política de saúde mental (Lei nº 10.216/2001), incluindo internação de pessoas em uso prejudicial de álcool e outras drogas, determina em seu art. 4º, § 2º que o serviço de internação deve oferecer assistência integral, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, etc. Ainda fixa os seguintes direitos:

  Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
  Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
  – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
  – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
  – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
  – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
  – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
  – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
  – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
  – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

   

  Observe-se que os direitos acima que envolvem qualquer tratamento relacionado à saúde mental, incluindo os casos de uso prejudicial de álcool e outras drogas, devem ser garantidos pelo Estado brasileiro por meio da política pública de saúde. É frágil a capacidade das CTs garantirem os referidos direitos, pois em geral o isolamento e a dificuldade de acesso, cumulado com o fato de que a maioria das CTs não possuem equipe de saúde completa ou com competência para atendimento especializado para essas mulheres e crianças, representa risco de violação do direito à saúde. Ainda, as CTs não garantem a preferência legal por tratamento em serviços comunitários de saúde mental que busquem a recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade, mas sim possuem como metodologia o isolamento, prejudicando extremamente a reorganização pessoal e a construção de vínculos familiares e comunitários das mulheres e seus filhos.

  A histórica construção de política de saúde que prioriza o vínculo territorial e comunitário se deu exatamente em razão da necessidade de referência e rede de apoio e proteção para superação de situações vulnerabilizantes. Ao se propor a metodologia das CTs para tratamento de gestantes e puérperas, aponta-se para um modelo que fragiliza ainda mais as relações familiares e comunitárias, afetando sobremaneira a reinserção e tratamento de saúde futuro delas e seus filhos.

  Por fim, é notório que a prática de “laborterapia”, metodologia adotada pelas CTs9 não é aconselhável para gestantes e puérperas por se tratar de atividade física extremamente exaustiva que pode prejudicar a saúde das internas.

  No mesmo sentido da legislação nacional, a Convenção dos Direitos da Pessoa com Deficiência (promulgada pelo Decreto n° 6.949/2009)10 em seu art. 16.4, determina que a “recuperação e a reintegração devem ter lugar num ambiente que favoreça a saúde, bem-estar, autoestima, dignidade e autonomia da pessoa”. Dessa forma, as CTs vão na contramão do arcabouço jurídico internacional ao não garantir tratamento de saúde para as mulheres e as crianças de forma que fortaleçam os vínculos familiares e comunitários de forma a favorecer o desenvolvimento da autonomia pessoal.

  Proibição da tortura e de tratamentos desumanos

   Em 1989, com a redemocratização, o Estado brasileiro aderiu aos tratados internacionais de combate à tortura. Primeiramente, à Convenção contra a Tortura e, em seguida, à Convenção Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura. Nessa toada, a Constituição da República garante o direito do cidadão a não ser submetido à tortura nem a tratamento desumano ou degradante em seu artigo 5º, III. Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) tipificou a tortura cometida especialmente contra esse grupo, mas, ainda assim, não havia uma tipificação exclusiva e abrangente do crime de tortura no ordenamento brasileiro, o que ocorreu apenas a partir de 1997, por meio da Lei 9.455.

  A lei anti-tortura (Lei 9.455/97) brasileira contempla hipóteses de seu uso como meio de obter confissão (art. 1º, inc. I, “a”), provocar ação ou omissão (art. 1º, inc. I, “b”) ou por discriminação (art. 1º, inc. I, “c”). Também abarca hipóteses de tortura “castigo” (art. 2º, inc. II), bem como criminaliza a omissão frente ao dever de apurar ou impedir tais condutas (art. 1º, § 2º). A definição de tortura, nos termos da legislação brasileira contempla o ato de:

  Submeter alguém, sob sua guarda, poder ou autoridade, com emprego de violência ou grave ameaça, a intenso sofrimento físico ou mental, como forma de aplicar castigo pessoal ou medida de caráter preventivo (Art. 1º, II, Lei 9.455).

   

  Conforme supra demonstrado, inspeção recente realizada pelo Ministério Público Federal encontrou diversas irregularidades em comunidades terapêuticas, dentre elas casos de tortura e tratamento degradante aos internos. Assim, diante da gravidade da submissão de mães e crianças a tais violações de direitos, não pode o poder público coadunar ou estimular a manutenção dessas pessoas em espaços onde recorrentemente é identificada a prática de violências dessa qualidade.

  Direito à liberdade  

  A Constituição da República protege o direito à liberdade, garantindo que ninguém será submetido ao cárcere, antes de transitada em julgado a sentença condenatória, quando a lei admitir a liberdade provisória, com ou sem fiança (art. 5o, LXVI da Constituição Federal). Nesse sentido, ordena a concessão de ordem de habeas corpus sempre “que alguém sofrer ou se achar ameaçado de sofrer violência ou coação em sua liberdade de locomoção, por ilegalidade ou abuso de poder”. A Convenção Americana sobre Direitos Humanos também garante o direito à liberdade pessoal, em seu artigo 7, estabelecendo  que “ninguém pode ser submetido a detenção ou encarceramento arbitrários”.

  Ademais, a Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, ratificada pelo Brasil, foi aprovada com três quintos dos votos do Congresso, em dois turnos, o que lhe garante status de emenda constitucional (Decreto nº 6.949/2009). A Convenção, em seu art. 1º, define que pessoas com deficiência:

  são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas.

• Postula, em relação a essas pessoas – de acordo com o art. 14, item 1, alínea b, – que “não sejam privadas ilegal ou arbitrariamente de sua liberdade e que toda privação de liberdade esteja em conformidade com a lei, e que a existência de deficiência não justifique a privação de liberdade”.Assim, importa destacar que a submissão de mães com seus filhos(as) a uma internação que não lhes permita locomover-se livremente, caso desejem, e que impeça o seu deslocamento ou contato com a comunidade (pela impossibilidade de receber visitas ou ligações telefônicas), implicaria em séria violação à legislação interna e internacional de proteção à liberdade de mãe e criança.Tratamento em liberdade: redução de danosA atenção à saúde das gestantes e puérperas em uso prejudicial de álcool e outras drogas, bem como de suas famílias, é realizada na rede SUS-BH por meio de pressupostos assistenciais orientados pelos princípios do Sistema Único de Saúde  (SUS): universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e participação social.A porta de entrada preferencial na Rede SUS é a Atenção Primária à Saúde (APS), que se estrutura na Estratégia de Saúde da Família. A APS de Belo Horizonte se constitui em uma rede de 152 centros de saúde com responsabilidade sanitária por territórios definidos (áreas de abrangência), integrados ao sistema de saúde (rede assistencial), que realiza ações individuais e coletivas de promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, cuidado, tratamento, reabilitação e vigilância, desenvolvidas por meio de práticas gerenciais sanitárias, democráticas e participativas. A APS utiliza tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos), que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância das populações.A APS é também a responsável pela coordenação do cuidado do usuário em toda rede SUS. Assim, a Estratégia de Saúde da Família centraliza a atenção às famílias de uma área geográfica delimitada (território), por meio de cuidados ofertados pelas Equipes de Saúde da Família locadas nos Centros de Saúde (compostas por um médico de família e comunidade, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde), que buscam um trabalho democrático, participativo e de respeito às diferenças, para o qual a relação de poder/saber, os preconceitos e pré concepções dos profissionais de saúde com relação aos usuários são substituídos pela construção do vínculo, respeito e responsabilização e a construção de sujeitos autônomos, tanto os usuários quanto os profissionais.Evidentemente, em um serviço estruturado em rede, o usuário pode, conforme demanda assistencial, ser acompanhado por todos pontos de atenção da rede, seja na Atenção Primária (pela Estratégia de Saúde da Família), na Rede Complementar (Unidades de Referência Secundária – URS), na Atenção Hospitalar, ou na Urgência/Emergência (Unidades de Pronto Atendimento – UPA, SAMU, Pronto Atendimento Hospitalar).

  A rede de saúde SUS-BH é composta por serviços especializados na atenção aos usuários com sofrimento mental e uso prejudicial de álcool e outras drogas, para onde os casos mais graves e as urgências podem ser encaminhados pela APS ou outros pontos de atenção, mantendo o cuidado compartilhado e articulado com o centro de saúde, bem como com outros serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Atualmente existem em BH 8 CERSAMs (Centros de Referência em Saúde Mental): Barreiro, Leste, Norte, Nordeste, Noroeste, Oeste, Pampulha e Venda Nova; 4 CERSAMs AD: Barreiro, Nordeste, Pampulha e Centro-Sul; e 3 CERSAMIs (Centro de Referência em Saúde Mental Infanto-juvenil):Nordeste, Noroeste e CEPAI. Esses serviços atuam em diferentes modalidades de tratamento, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular de cada usuário: ambulatorial, permanência dia ou mesmo hospitalidade noturna, quando necessário. Belo Horizonte também conta com o SUP (Serviço de Urgência Psiquiátrica), com funcionamento exclusivamente noturno, que oferece cuidado aos casos inscritos em Hospitalidade Noturna nos CERSAM’s, CERSAM’s AD e CERSAMI’s e também recebe os casos encaminhados pelo SAMU e diversos serviços de urgência da cidade.O cuidado às pessoas em sofrimento mental e/ou em uso prejudicial de álcool e outras drogas é baseado nos princípios da reforma psiquiátrica, de acordo a Lei Federal 10.216/2001, bem como na política de redução de danos, que preconizam projetos terapêuticos individuais e singulares, num processo responsável de coordenação do cuidado, tratamento em liberdade, promoção da autonomia e reinserção social, buscando a presença dos usuários e de suas famílias na vida da cidade.É importante ressaltar que, em qualquer ponto de atenção da rede, o desenvolvimento do vínculo entre a gestante/puérpera e o profissional/serviço é a base para qualquer início de trabalho assistencial. A quebra do vínculo impossibilita a construção de uma relação de confiança, o que inviabiliza a abordagem da usuária e a efetividade dos cuidados em saúde.

  A organização em rede da atenção integral às gestantes com uso prejudicial de álcool e outras drogas e de suas famílias inclui os cuidados com a saúde sexual e reprodutiva, com o pré-natal, parto, nascimento e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, com vistas à atenção integral à saúde da família. Nesta atenção deve ser respeitado o princípio da Atenção Primária à Saúde de coordenação do cuidado em rede. Esta atenção está comprometida com a promoção, prevenção e tratamento destas mulheres e suas famílias e envolve um esforço conjunto entre as instâncias de gestão de níveis local, distrital e central na perspectiva da integração social e produção da autonomia, de forma a amenizar o sofrimento que comumente as acompanham, dentre os quais as histórias de violência, violação de direitos, discriminações e dificuldades de vinculação aos serviços de saúde, possibilitando o desenvolvimento de ações efetivas para promoção e defesa dos direitos à saúde, à convivência familiar e comunitária. Ressalta-se que a atenção às gestantes com uso abusivo de álcool e outras drogas privilegia uma atenção singular que considera o sujeito pleno, sua história de vida, contexto social e os recursos de cada um, em detrimento de uma atenção protocolar (padronizada) e positivista que exclui o sujeito em favor da objetividade e relega a clínica ao segundo plano.

  Esta atenção, em curso, se sustenta no envolvimento de diversos atores nas discussões de caso de diferentes serviços como da Atenção Primária, a equipe de saúde da família, profissionais de apoio (assistentes sociais, psicólogo, ginecologista, pediatra, clínico), as equipes de matriciamento (equipe de saúde mental, equipe complementar, NASF), a Atenção especializada, como os CERSAM(s)-AD e CERSAMIs, e consultório na rua, os espaços de discussão das reuniões da Comissão Perinatal Distrital, e também a rede intersetorial, sobretudo a articulação com equipamentos da Secretaria Municipal Adjunta de Assistência Social (SMAAS). As instâncias de gestão distrital e central participam na discussão nos casos que se configuraram com uma complexidade maior que a habitual.  Toda dificuldade de vinculação deve ser considerada um evento sentinela e deve ser comunicada à Gerência de Atenção à Saúde Distrital.

  Para além da Rede-SUS, a promoção de saúde da gestante, seus filhos e família exige a mobilização de recursos políticos que extrapolam o âmbito da saúde, por meio de intensa articulação intersetorial com outras políticas públicas municipais, tais como Política Social, Assistência Social, Moradia, Educação, Cultura, Trabalho e Renda. Dessa forma, é necessário acolher e incluir estas famílias na rede pública municipal na busca de construção de soluções que propiciem e apontem para sua presença e produção no espaço na cidade, preservando e estimulando o estabelecimento de laços sociais numa perspectiva permanente de promoção da saúde da família e oferta de condições dignas de vida, assegurando às mães, sujeitos de direito, CUIDAR de seus bebês e de suas famílias.

  Ações específicas de monitoramento e articulação da rede SUS-BH no cuidado às gestantes e puérperas vulnerabilizadas

  O acolhimento e cuidado às gestantes, puérperas e bebês em condição de vulnerabilidade clínica e social é um projeto estratégico da Secretaria Municipal de Saúde (SMSA). Uma de suas frentes é a criação de um Grupo de Trabalho, que tem como principais ações apoiar os distritos, auxiliar na articulação da rede intersetorial, promover capacitações e fazer o monitoramento de casos, visando a ampliação da oferta de cuidados singulares a essas mulheres.

  Em 2017, a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) e a Secretaria Municipal de Assistência Social, Segurança Alimentar e Cidadania (SMASAC) criaram uma Portaria Conjunta (nº 0001/2017) que “estabelece diretrizes para a articulação e proteção social intersetorial e institui Fluxograma de Atenção às Gestantes, Puérperas e Bebês em Situação de Vulnerabilidade e Risco Social e Pessoal”, que incluem o uso prejudicial de álcool e outras drogas.

  Esse fluxograma indica as estratégias e ações necessárias para a efetivação do cuidado em rede intersetorial dessas gestantes e puérperas, que abrangem desde a identificação dos casos, captação e criação do vínculo, passando pela assistência e acompanhamento durante a internação na maternidade, até o cuidado continuado da mãe, bebê e seus familiares. O estabelecimento desse fluxograma reforça os princípios do compartilhamento do cuidado, da articulação de rede, do tratamento em liberdade e de base comunitária e do fortalecimento dos vínculos.

  A criação da EMAP-GPV (Equipe Multiprofissional de Apoio às Gestantes e Puérperas em Situação de Vulnerabilidade) também foi um avanço importante no sentido de ampliar o acesso desse público aos equipamentos e serviços da rede intersetorial. A EMAP-GPV é uma equipe volante, vinculada às Coordenações Perinatal e de Atenção Integral à Saúde da Mulher, constituída por profissionais da enfermagem, psicologia e serviço social, que realiza a abordagem dos casos com vínculos inexistentes ou frágeis com a rede. Essa equipe atua como apoio, realizando a articulação entre os diversos pontos de cuidado da rede (Como os Centros de Saúde e a maternidade), promovendo a construção do vínculo, o acesso à saúde integral e a continuidade do cuidado.

  As equipes volantes e os demais equipamentos, quando necessário, devem ser acionados como rede de cuidado e proteção às gestantes e puérperas em situação de vulnerabilidade clínica, pessoal e social, e devem participar da discussão, matriciamento dos casos e construção conjunta do Projeto Terapêutico Singular.

  Essa proposta prioriza a construção do vínculo de confiança da Rede SUS com as mulheres em condição de vulnerabilidade que se afastaram desses serviços devido ao temor de serem “denunciadas” à Vara da Infância e perderem a guarda de seus filhos.

  3.     Conclusão

   Ante o exposto, as entidades que subscrevem esta nota compreendem que a proposta de encaminhamento de mulheres e seus filhos para comunidade terapêutica, que tem como foco um tratamento por meio da abstinência, isolamento da comunidade, trabalho e espiritualidade, em detrimento do tratamento do sujeito, reforça a exclusão da cidadania, o direito de liberdade e de convivência familiar e comunitária. A política de atenção integral à saúde de mulheres e seus filhos ofertada na Rede de SUS e coordenada pela Atenção Primária à Saúde inclui a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde e tem como foco o tratamento do sujeito com suas demandas singulares, para o qual se propõe um plano terapêutico singular, beneficiado pelo acompanhamento intersetorial, pelas políticas sociais, assistência social, moradia e educação. Ressaltamos que a política de saúde é de responsabilidade do poder executivo, que deve coordenar todo o processo de cuidado de saúde em rede às mulheres vulnerabilizadas e seus filhos, conforme apresentado neste documento. A intenção de proporcionar mais apoio e melhores condições para garantir o cuidado de mães com seus filhos em situação de vulnerabilidade deve se traduzir em medidas que fortaleçam a rede pública de saúde e assistência social já existente, destinando (quando necessário) recursos para a estruturação ou manutenção de políticas e equipamentos que permitam um tratamento que respeite a autonomia e dignidade dessas mulheres e crianças.

  Assinam essa Nota Técnica:

  Clínica de Direitos Humanos da UFMG
  Frente Mineira sobre Drogas e Direitos Humanos
  Fórum Mineiro de Saúde Mental
  Conselho Regional de Psicologia – Minas Gerais
  Centro Estadual de Defesa dos Direitos Humanos da População em Situação de Rua e dos Catadores de Materiais Recicláveis
  Instituto DHPrograma Pólos de Cidadania da UFMG
  Movimento Nacional da População em Situação de Rua
  Fórum Mineiro de Direitos Humanos
  Observatório de Políticas e Cuidado em Saúde da UFMG
  Centro de Defesa da Criança e do Adolescente de Minas Gerais
  Rede POC – Proteger, Ouvir e Cuidar
  Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial – RENILA
  Coordenação de Saúde Mental de Belo Horizonte
  Defensoria Especializada em Direitos Humanos, Coletivos e Socioambientais – DPMG
  Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte

  
  Referências bibliográficas:
  1 FRACASSO, Laura. Comunidade Terapêutica: uma abordagem psicossocial. Campinas: Universidade Estadual de Campinas –Faculdade de Educação Física. [página na Internet]. 2008
  2 CARNEIRO, Henrique. “A construção do vício como doença: o consumo de drogas e a medicina”, no XIII Encontro Regional de História (Anpuh-MG), em 15/07/02, em Belo Horizonte.
  3 SANTOS, Maria Paula Gomes. Comunidades Terapêuticas e a Disputa entre Modelos de Atenção e Cuidado a Usuários de Drogasin: IPEA. Boletim de Análise Político-Institucional / Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. – n.18 (2018) – . Brasília : Ipea, 2011- . pp. 81-91. p 82. (Disponível em:<https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=34474&Itemid=6> acessado em 12/2018)
  4 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Relatório da 4ª inspeção de direitos humanos: locais de internação para usuários de drogas. 2 ed. Brasilia: 2011, 200p.
  5 Relatório da Inspeção Nacional em Comunidades Terapêuticas – 2017 / Conselho Federal de Psicologia; Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura; Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão / Ministério Público Federal; – Brasília DF: CFP, 2018. 172 p.
  6 Disponível em: https://fazendarenascer.wixsite.com/principal/relatorios
  7 MACIEL, Alice. Agência Pública. Tive que entregar meu filho para uma desconhecida. 20 de julho de 2017. Disponível em:<http://apublica.org/2017/07/tive-que-entregar-meu-filho-para-uma-desconhecida/> Acesso em 19/09/2017.
  8 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. El Derecho del Niño y la Niña a la Familia. Cuidado alternativo. Poniendo fin a la institucionalización en las Américas. OEA/SER.L/V/II. Doc 54/13. Washington, DC. 17 de outubro de 2013. Disponível em: https://www.oas.org/es/cidh/infancia/docs/pdf/informe-derecho-nino-a-familia.pdf
  9 Ver Relatório de Atividades da Fazenda Renascer de 2016 e Relatório da Inspecção Nacional em Comunidades Terapêuticas de 2017.
  10 Inclui as pessoas com qualquer impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial.