30 abr Entrevista: “O sujeito tem um traço, tem uma personalidade. Ele é um sujeito, não um diagnóstico.”
Neste mês de abril, o CRP-MG realizou campanha de conscientização sobre o Transtorno do Espectro do Autismo
A denominação “Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)” foi publicada em 2013 na 5ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, o DSM-5. A pluralidade do termo espectro também se aplica na abordagem que a Psicologia tem proposto para o TEA: múltipla, abrangente e inacabada. Neste sentido, o conselheiro e coordenador da Comissão de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, Filippe de Mello, concedeu entrevista sobre o tema.
Quais abordagens a Psicologia tem trabalhado para atendimentos a pessoas com TEA?
Filippe: Para começar, nós podemos pensar na perspectiva de que não há uma abordagem que vai ser a correta ou a mais bem sucedida para os casos de transtorno do espectro do autismo, porque se falamos isso nós corremos o risco de esquecer do sujeito. Ou seja, para cada caso nós iremos avaliar a melhor perspectiva possível, e isso já começa então colocando uma questão para nós enquanto psicólogas e psicólogos, que é a seguinte: nós teremos de dar conta de observar que a perspectiva de atuação que escolhermos pode não dar conta de acolher aquilo que o sujeito traz como questão, ou seja, nós temos um radical ou algo que é originário como um traço, que nós conseguimos identificar desse transtorno do espectro do autismo, que é o fechamento ou cisão, também chamado de embotamento afetivo. Então, uma cisão as com relações afetivas.
É esse o radical ou o cerne do que nós vamos dizer sobre o autismo. Cada sujeito vai construir a partir do que foi estimulado e o que não foi estimulado, do que foi construído e o que não foi construído, as possibilidades que ele tem dentro desse radical. Com isso, o profissional também vai identificando essas possibilidades que são individuais, construindo as perspectivas de olhar e falar e reconhecer se a perspectiva teórica e metodológica responde ao sofrimento ao qual está diante.
Eu chamo de perspectiva e não de abordagem porque o próprio nome abordagem já gera essa expectativa de que eu vou tentar abordar o sujeito. Olha, eu vou criar um laço de cuidado, de uma ética de cuidado, então a psicologia vai precisar, em primeiro lugar, pensar qual psicologia nós queremos oferecer a um transtorno que tem um espectro. Parte, então, como primeira necessidade, que o profissional e a profissional se questionar se a metodologia e perspectiva/ orientação teórica do trabalho conseguem construir um laço com aquele sujeito e se esse laço produz saúde.
Nós vemos também um outro movimento que são ações muito rasas com a justificativa de que “são psicologia” em um atendimento que está ali com o sujeito e que não tem um desdobramento de um cuidado com aquele sujeito. Se nós formos pensar a perspectiva da atuação da Psicologia pelo viés da Teoria Cognitivo-Comportamental (TCC), ela pode trazer dados muito interessantes e contribuições de grande valia, como o treinamento de Habilidades Sociais (HS) e Atividades da Vida Diária (AVD). Então, trabalhar HS e AVD com a pessoa com TEA pode ser muito importante. Para outros casos nós veremos que não é possível e aí o profissional e a profissional vão precisar pensar como é que retificam a posição e até mesmo sua vaidade em querer fazer caber o sujeito na teoria a qual se orientam.
Embora o sujeito possa estar dentro do TEA enquanto Hipótese Diagnóstica, não quer dizer que aquele sujeito não é um sujeito. Ele é um sujeito com suas especificidades e nós vamos precisar cuidar disso. A forma como a gente olha ou os óculos que nós usamos para ver o sujeito precisa ser repensado também, não só o sujeito.
Dito isso, o convite é para pensarmos que partimos do pressuposto de uma Psicologia enquanto ciência e a ciência tem um movimento em que ela constantemente se refuta e se repensa, então terão algumas perspectivas que precisam ser repensadas, reavaliadas ou o modo como se aplicam no fazer psicológico e frente às modalidades de sofrimento que são colocadas diante de nós.
De que forma a categoria é impactada com as alterações do DSM-5 no diagnóstico de pessoas com TEA?
Filippe: No ano de 2018, realizamos um evento aqui no CRP com uma colega de formação, Mayana Faria, que pesquisou no mestrado como é que esse diagnóstico ou hipótese diagnóstica de TEA impactaria na população e os dados que ela traz são assustadores. Ela tem uma perspectiva que dentre alguns anos, se não me engano até 2050, nós teremos cerca de metade da população infanto-juvenil do mundo, de acordo com DSM-5, com o diagnóstico de TEA, e isso é assustador.
Isso vem acontecendo e nós vamos percebendo isso. Em uma experiência de 7 anos inserido no contexto escolar vi se tornar bastante comum o crescimento de tal diagnóstico. Era um e de repente eram dez, um certo vício principalmente da psiquiatria e da indústria farmacêutica em entender o comportamento dentro dessa classe diagnóstica e a partir disso construir uma psicopatologia muito fácil de que: o que escapa do afeto já pode ser considerado como TEA.
E essa é uma questão a ser pensada pela Psicologia porque podemos pensar isso similarmente para depressão ou para transtorno de ansiedade. Hoje nos consultórios, públicos e privados, existe uma prevalência dessas hipóteses diagnósticas e eu afirmo que é uma hipótese diagnóstica justamente por isso, por não ser possível encerrar o sujeito em um diagnóstico. É uma hipótese.
Mesmo o DSM-5 ou DSM-4 vão trabalhar com variações e com riscos de que as hipóteses possam ser indeterminadas ou indefiníveis, isto é, deixando que o sujeito escape a todas as classificações. Nesse sentido, a Psicologia também não pode comprar a possibilidade de olhar para um diagnóstico como um discurso de verdade, é uma hipótese diagnóstica. E é uma hipótese diagnóstica que a psicologia pode concordar ou não, pode ser episódica ou não. Desse modo, a rigidez que faz com que após eu concretizar, na construção do caso, que sai da hipótese diagnóstica e assume que se trata de um diagnóstico de TEA, não quer dizer que aquele sujeito não irá construir e elaborar sobre esse TEA, por isso mesmo o nome diz de um espectro.
Tomando como exemplo o ambiente escolar, nós vamos trabalhar com a inclusão de pessoas com hipótese diagnóstica de TEA e vamos pensar projeto de desenvolvimento individual, porque nós vamos construir com aquele sujeito uma perspectiva de desenvolvimento ao longo do período escolar para que aquele sujeito produza, constitua, estruture possibilidades. Se eu olho para o diagnóstico ou sua hipótese e falo “autismo, vai ser isso” é o risco que a Psicologia vem correndo ao se aproximar do exercício que o DSM-5 se propõe, que é categorizar comportamentos humanos, é possível que haja incoerências com a prática profissional da Psicologia.
Então, uma das coisas que é interessante que a Psicologia pense é como que ela fura esse lugar de uma produção de um diagnóstico que é tão fechado, tão rígido, desconsiderando a própria Psicologia. Temos muitas contribuições para que não caiamos na falácia de uma segurança diagnóstica que engesse o olhar que temos sobre o sujeito.
Se nós saímos da ideia de que existe um comportamento que é padrão ou que é certo, nós saímos da possibilidade de que então tenha um errado, quem é que diz o que é certo e o que é errado? Epistemologicamente a Psicologia não pode correr o risco de se aproximar dessas categorizações.
Como é o modelo de tratamento aplicado pelo Sistema Único de Saúde? Quais são as possibilidades que o SUS traz hoje?
Filippe: Nós precisamos pensar o que é chamado eficaz, o que nós estamos chamando de eficaz. Eu acho que tem uma perspectiva do SUS que sistema nenhum vai conseguir chegar que é sua potência. Ao meu ver, não é possível reconhecer hoje nada mais potente do que o SUS, uma política revolucionária, e por que estou falando isso? Você mora em um bairro e eu sou um psicólogo da unidade de saúde e você tem sua agente comunitária que vai até sua casa. Ela vai lá e você conta para ela que seu filho recebeu a hipótese diagnóstica de TEA. A partir daí ela volta para a unidade e vai pensar como é que estabelece o cuidado, me aciona e fala, “Filippe, tem o diagnóstico de TEA, podemos acompanhar aqui na unidade ou você vai mandar para o serviço especializado?”. A partir daí nós vamos construir então todo um roteiro, um fluxo de cuidado daquela pessoa e sua família.
A partir daí o sujeito poderá continuar sendo acompanhado na rede o tempo todo. Qual a diferença? A agente comunitária vê esse menino com um ano, com cinco, com dez, vê o sujeito no território que ela reside, então ela vê o sujeito brincando, crescendo, se apropriando de algumas coisas e não de outras, construindo pequenos avanços, algumas coisas que permanecem como estavam. Os pais também se permitindo um pouco mais, construindo com essa criança alguma coisa, com esse adolescente, com esse adulto. Ou seja, o eficaz é que nós podemos colocar em questão, porque se nós formos pensar no consultório particular, esse não nos permite tamanho acesso, sob diferentes óticas de cuidado, de um contexto, um grupo familiar e seu desenvolvimento. Isso não quer dizer que o cuidado produzido no consultório particular não seja válido, é demasiadamente. A questão que se coloca aqui é a potência que o SUS produz no cuidado permanente, universal e integral dos sujeitos em seus territórios e se formos pensar que o TEA tem como pano de fundo os laços afetivos, o território é campo fértil para que outras possibilidades sejam reais na vida do sujeito que recebe a hipótese diagnóstica de TEA.
Houve um momento em que existiu um “boom” de clínicas para autistas, muitas dessas clínicas tinham uma perspectiva, como a Teoria Cognitivo Comportamental (TCC), então era uma construção do desenvolvimento que nós chamamos de AVD, como já dito anteriormente, então o enfoque era na construção de comportamentos e habilidades sociais de pessoas com hipótese diagnóstica de TEA. Como o sujeito se comportava, pegava talher, não pegava talher, se ficava se batendo, amarrava para não se bater. Essa metodologia eu avalio como pouco produtiva ou eficaz, que ela pode ter como resposta formal no mundo, o sujeito comporta enquanto estética, mas falha no campo ético. Aonde que aquele sujeito vai apresentar o mal estar? Porque nós gritamos, nós xingamos palavrão, algumas pessoas batem, e aquele sujeito não pode. Aquele sujeito não é um sujeito? Ele não pode se apresentar incomodado? Tal questionamento é importante, pois há uma cota de fragilidade considerável no sujeito com hipótese diagnóstica de TEA e, desse modo, é válido considerar que aquele sujeito traz como maneirismos de comportamento, talvez, aquilo que não é possível em discurso, já que este pode o expor em demasia.
Então, como trabalhador do SUS e defensor incansável do mesmo, eu avalio que o SUS dá uma resposta. Ele não dá qualquer resposta e obviamente que, diante do projeto de despotencialização do SUS que estamos vivendo, por vezes, suas resposta não é imediata. Mas destaco que uma resposta potente, multiprofissional, responsável, vinculativa, compartilhada.
A Linha Guia de cuidado à pessoa com TEA toda traz isso como construto. Nós vamos procurar os serviços que são de atenção básica, média e alta complexidade? Sim, mas hierarquicamente, andando por esses serviços, não pulando como eu faço quando tenho a Unimed e eu estou com uma dor de barriga, eu abro o caderno e ligo para o endocrinologista. É completamente diferente. Porque é o fetiche de comprar aquela mão de obra que eu acho que é a mão de obra correta. Então, a resposta, ela é imediata, mas sem potência de construção coletiva. Pensando no TEA como algo que se apresenta nos laços (ou no excesso ou na sua falta), é válido destacar como no SUS e na Educação Pública podemos potencializar isso que no campo individual pode estar submerso.
Belo Horizonte é uma referência particular, porque é a capital, porque tem uma rede muito legal, mas os municípios menores também têm se articulado. Eu falo de um município pequeno em que nós temos uma rede intersetorial em que nós nos organizamos para discutir os casos mensalmente e esses casos, que obviamente são complexos, demandam de nós uma alta dedicação, porque é denso e nós conseguimos organizar. Como é que cada setor, como que cada olhar profissional pode se aproximar e vagarosamente, permitir que aquela família, que aquele sujeito que tem a hipótese diagnóstica ou o diagnóstico se desenvolvam naquelas possibilidades. E se nós formos pensar o que é a realidade de uma hipótese diagnóstica de TEA dentro de um ambiente rural, com baixo acesso a bens de serviços, nós vamos precisar pensar em uma outra construção de cuidado, completamente diferente, porque quando chove, por exemplo, não tem como vir à cidade. Então, o diagnóstico, ele é importante, mas ele não é definidor. Ele não determina a direção de tratamento, ele orienta.
De tudo isso que nós falamos, acho que o SUS traz essa perspectiva, é importante nós olharmos para o DSM-5, o DSM-4, a história dos DSMs na verdade, com um olhar mais crítico, cuidadoso, cauteloso, para que a gente não entre em um barco furado de achar que diagnóstico representa o sujeito. Representa talvez um grupo de características, que são mutáveis.
Tratamentos sem embasamento científico e prejudiciais à saúde ainda são realizados no cuidado a pessoas com TEA. Como estimular psicólogas(os) a adotar métodos que respeitem a singularidade da pessoa?
Filippe: O convite para a categoria é reconhecer a necessidade de supervisão, de estudar mais, de investir mais em formação, de buscar informações quando houver dúvidas. Nós sabemos a hora em que damos uma escorregada e isso acontece em todos os consultórios, no dia que estamos mais cansados, nos dias em que de fato não lembramos como é que aquela direção do tratamento ou quando nossa supervisora ou analista nos chama a atenção por algo que precisamos nos atentar.
A questão é, precisamos abandonar esse afã do que o TEA representa hoje. Se a perspectiva do mestrado da colega que citei anteriormente, Mayana Faria, é de que até 2050 nós vamos ter um número expressivo de diagnósticos de TEA, isso quer dizer que existe alguma coisa estranha.
E nós teremos então de olhar para isso. Se nós não conseguirmos reconhecer isso, não vamos conseguir reconhecer, por exemplo, que vivemos permeados entre diversos movimentos que buscam normatizar o comportamento humano e, nesse sentido, produzindo uma categorização que coloca em xeque todo o arcabouço teórico, ético e metodológico da Psicologia.
Até mesmo o DSM-4 e o DSM-5 vão trazer o processo de depressão, muitas vezes, processos depressivos episódicos, o que quer dizer isso? Que nós não temos então, um emblema que é crônico, “sou depressivo, ponto final”, o ser humano é reticências, eu e o cliente que eu atendo. Não tem como eu partir do pressuposto que eu preciso colocar um ponto final ou uma certeza, não há essa possibilidade. Se a psicologia entrar nessa, não é psicologia.
Então é um risco muito grande de pensar como é que nós lidamos com esse desafio, que é do sujeito singular e aquilo que nós percebemos que é comum, ou seja, que é um traço humano ou civilizatório, se nós não quisermos usar o conceito de humano, tão questionável nos dias de hoje. O que é humano na verdade? Para quem? Quando? Então nesse processo civilizatório em que nós nos esforçamos para sair da barbárie, tem algo que é do um, tem algo que é do todo. Nós somos parte de um todo, como profissional e como pessoa e reproduzimos essa parte de um todo também no nosso cuidado. Perder uma parte não é interessante, e perder o todo também não.
Trabalhar a arte com pessoas autistas é um caminho interessante?
Filippe: O que vem acontecendo e as pesquisas têm apontado é um certo afastamento familiar afetivo posterior ao diagnóstico de TEA, então o grupo primário que está ao redor da criança com o diagnóstico de TEA, pode, muitas vezes se afastar. Nós precisamos tomar esse cuidado porque na verdade nós estamos deixando de estimular e então, deixando de considerar que dentro do espectro, pode ser que ele circule por esse espectro, do gradiente do vermelho até o amarelo, entendendo o vermelho como um grau mais avançado e o amarelo como um grau mais leve.
Se é assim, e por isso se chama espectro, o que vamos pensar é que nós podemos continuar trabalhando com essa estimulação, com esse esforço de uma aproximação, para ver a medida disso, e o sujeito que dá o tom. A construção da infância trará para a nossa perspectiva de atuação, a construção do lúdico como uma direção, um cuidado que é vital, mas também, essa construção dessa estimulação para permitir que o sujeito tenha diferentes formas de responder ao real, isto é, facilitar e promover a construção do simbólico.
Muitas definições vão trazer essas perspectivas que o autismo traz essa característica de não ter um simbólico, é tudo no real demais, não tem essa quebra ou não tem esse manejo. Descrevem como uma posição rígida demais, com isolamento, fechamento ou embotamento afetivo, termo que não gosto. Se nós pensamos que o sujeito pode variar dentro dessas perspectivas, que dizer então que eu posso estimular e pode ser que algum estímulo possa produzir diferentes respostas e que diferentes maneiras de construção de vínculo podem operar distintas formas de laço.
Em boa parcela das teorias psicológicas veremos a importância da constituição do grupo primário, como grupo afetivo, o cuidado com esse afeto, a importância de sustentação desse vínculo de maneira saudável. Nós não vamos perder de vista que essa construção é permanente, isso não muda porque um diagnóstico, uma hipótese diagnóstica disse alguma coisa dos seus filhos. Aquele sujeito tem um traço, têm personalidade. É um sujeito, não um diagnóstico.
Vale muito pensar sobre o diagnóstico ou sua hipótese no sentido de guiar um modo mais cuidadoso das relações de afeto. Se sairmos do campo do diagnóstico e pensarmos nos idosos, nós também vamos ter como guia de cuidado exercícios físicos, nutrição com uma dieta diferenciada para poder pensar na postergação da vida, no cuidado com essa vida? E nós vamos pensar a fisioterapia, vamos pensar exercícios aeróbicos e anaeróbicos, é a mesma coisa. Independente de ser hipertenso, diabético ou ter recebido o diagnóstico de TEA.
Então não é possível separar isso, e tem uma insistência no meu discurso dessa perspectiva do estímulo, porque é muito comum ver esse abandono ao sujeito com TEA ou uma frustração muito grande em nome desse retorno que não existe como esperado. Em famílias com mais de um filho é importante pensar até mesmo em não construir lógica de comparação ou de predileção. Essa frustração faz depositar para um filho só e deixar aquele sujeito um pouco de lado ou uma frustração que se volta contra a categoria profissional que cuida daquela criança e que a família não vendo o resultado esperado, se frustra com a categoria. O que está em jogo é a possibilidade de um outro tipo de desenvolvimento infantil ou juvenil.
Se eu tivesse uma sugestão a fazer, é que a gente consiga reconhecer um outro tempo nesse outro, nesse sujeito, não o tempo que nós trazemos como norma, normal, cronológico, mas lembrar do Káiros, que é o tempo da vida, e que não representa, e não reproduz o Chronos, ele representa um outro tempo. Aquele sujeito talvez traz essa perspectiva, de um outro tempo e nós precisamos conhecer esse outro cuidado, ter humildade muitas vezes, ter cuidado com isso, em termos esse outro tempo, lembrar que é uma criança que tem um outro tempo mesmo, ainda que não tivesse esse diagnóstico ou sua hipótese.
